资源下载简介

安全生产事故调查的原因分析是确定事故发生根本原因、制定有效预防措施的重要环节。通过对事故原因的深入剖析，可以明确责任归属，完善安全管理体系，从而减少类似事故的发生。以下是关于安全生产事故原因分析的简要介绍：

首先，事故原因分析通常从直接原因和间接原因两个层面展开。直接原因是导致事故发生的最直观因素，例如设备故障、操作失误或环境异常等。这些因素往往是事故发生的触发点，但它们背后往往隐藏着更深层次的问题。间接原因则涉及管理缺陷、制度漏洞、培训不足或文化缺失等方面，这些问题可能长期存在却未被及时发现或纠正。

其次，事故原因分析需要运用科学的方法和工具。常见的方法包括因果分析法（鱼骨图）、事件树分析（ETA）、故障树分析（FTA）以及根源分析（RootCauseAnalysis,RCA）。通过这些方法，可以系统地梳理事故链条，识别关键节点，并追溯到根本原因。例如，在一起机械伤害事故中，直接原因可能是员工未佩戴防护装备，而间接原因可能涉及安全管理制度不健全、员工安全意识薄弱或企业对安全投入不足等问题。

再次，人的因素在事故原因中占据重要地位。据统计，大多数安全事故与人为失误有关。这包括违规操作、忽视规程、疲劳作业或缺乏必要的技能和知识等。因此，在事故原因分析中，必须重视对人员行为的研究，同时评估企业的安全文化建设是否到位tb／t 3500-2018标准下载，以及是否存在激励机制促使员工遵守安全规范。

最后，外部环境和不可控因素也可能影响事故的发生。例如，自然灾害、技术限制或供应链问题等都可能成为潜在风险源。在分析时，应充分考虑这些因素，并结合实际情况制定应对策略。

综上所述，安全生产事故的原因分析是一个复杂且系统的过程，需要从多角度、多层次进行综合考量。只有准确找出事故的根本原因，才能采取针对性措施，从根本上消除隐患，保障生产安全和员工健康。

(四)美国关于事故原因分析方法介绍

前面，已经叙述，美国对一起事故的原因详细分析，通常有3个层次：基本原因、直接原因和间接原因。在最低层，一起事故仅仅是当人员或物体接受到一定数量的能量或有害物质而不能够安全的承受时发生的。这些能量或有害物质就是这起事故的直接原因。直接原因通常是一种或多种不安全行为、不安全状态或两者共同作用的结果。不安全行为和不安全状态就是间接原因或叫事故征候。进而，间接原因可追踪于管理措施及决策的缺陷，或者是人的或环境的因素，这是事故发生的基本原因。

1．确定事故的直接原因

直接原因主要从两个方面来考虑：能量源和危险物质。

其中能量源来自几个方面：机械和设备、电力能量、化学物质能量、热能和放射能量等；危险物质从以下几个方面考虑：压缩或液化气体、腐蚀性物质、可燃性物质、氧化性物质、毒性物质、放射性物质、病原体载体、粉尘和爆炸性物质等。

2．确定事故的间接原因

间接原因也是从两个方面来考虑，即人的不安全行为和物的不安全状态。

二、事故的致因理论

防止事故，需要掌握事故发生和控制的原理，即事故预防原理。所谓事故预防原理，主要是阐明事故是怎样发生的，为什么会发生，以及如何采取措施防止事故的理论体系。它以伤亡事故为研究对象，探讨事故致因因素及其相互关系、事故致因因素控制等方面的问题。

导致事故发生的原因因素是事故的致因因素。在科学技术落后的古代，人们往往把事故的发生看作是人类无法违抗的“天意”，或是“命中注定”，而祈求神灵保佑。随着社会的进步，特别是工业革命以后，人们在与各种工业伤害事故的斗争实践中不断积累经验，探索事故发生及预防规律，相继提出了许多阐明事故发生机理，以及如何防止事故发生的理论。事故致因理论是一定生产力发展水平的产物。在生产力发展的不同阶段，生产过程中存在的安全问题不同，特别是随着生产形式的变化，人在工业生产过程中所处地位的变化，引起人们安全观念的变化，使新的事故致因理论相继出现。概括地讲，事故致因理论的发展经历了3个阶段，即以事故频发倾向论和海因里希因果连续论为代表的早期事故致因理论，以能量意外释放论为主要代表的二次世界大战后的事故致因理论，现代的系统安全理论。

(一)事故频发倾向论

1．事故频发倾向

事故频发倾向(Accident Proneness)是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。1919年英国的格林伍德(M．Greenwood)和伍兹(H．H．Woods)对许多工厂里事故发生次数资料按如下3种统计分布进行了统计检验：泊松分布(Poisson Distribution)、偏倚分布(Biased Distribution)和非均等分布(Distribution of Unequal Liability)。

通过统计分析，结果发现，工厂中存在着事故频发倾向者。

1939年，法默(Farmer)和查姆勃(Chamber)明确提出了事故频发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。

2．事故遭遇倾向

事故遭遇倾向(Accident Liability)是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。

许多研究结果表明，事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条件

有关；与工人的年龄有关；与工人的工作经验、熟练程度有关。明兹

(A．mintz)和布卢姆(M．L．B)建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概

3．关于事故频发倾向理论

自格林伍德的研究起，迄今有无数的研究者对事故频发倾向理论的科学性问题进行了专门的研究探讨，关于事故频发倾向者存在与否的问题一直有争议。实际上，事故遭遇倾向就是事故频发倾向理论的修正。

其实，工业生产中的许多操作对操作者的素质都有一定的要求，或者说，人员有定的职业适合性。当人员的素质不符合生产操作要求时，人在生产操作中就会发生失误或不安全行为，从而导致事故发生。危险性较高的、重要的操作，特别要求人的素质较高。例如，特种作业的场合，操作者要经过专门的培训、严格的考核，获得特种作业资格后才能从事。因此，尽管事故频发倾向论把工业事故的原因归因于少数事故频发倾向者的观点是错误的，然而从职业适合性的角度来看，关于事故频发倾向的认识也有一定可取之处。

(二)事故因果连续论

1．海因理希事故因果连锁论

图3—1 海因里希连锁论

在事故因果连锁论中，以事故为中心，事故的原因可概括为3个层次：直接原因，间接原因，基本原因。海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下5个因素：遗传及社会环境、人的缺点、人的不安全行为或物的不安全状态、事故、伤害。

人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系，得出图3—1所示多米诺骨牌系列。在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业事故预防工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。

海因里希的事故因果连锁论，提出了人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的直接原因这个工业安全中最重要、最基本的问题。但是，海因里希理论也和事故频发倾向理论一样，把大多数工业事故的责任都归因于人的缺点等，表现出时代的局限性。

2．博德的事故因果连锁

博德(F．Bid)在海因里希事故因果连锁的基础上，提出了反映现代安全观点的事故因果连锁，如图3—2。

图3—2 博德的事故因果连锁

(1)控制不足——管理

事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。大多数企业，由于各种原因，完全依靠工程技术上的改进来预防事故是不现实的，需要完善的安全管理工作，才能防止事故的发生。如果安全管理上出现缺欠，就会使得导致事故基本原因的出现。

(2)基本原因——起源论

为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。所谓起源论，是在于找出问题的基本的、背后的原因，而不仅停留在表面的现象上。

(3)直接原因——征兆

不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。这是最重要的，必须加以追究的原因。但是，直接原因不过是象基本原因那样的深层原因的征兆，是一种表面现象。

(4)事故——接触

(5)伤害——损坏——损失

博德模型中的伤害，包括了工伤、职业病，以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财物损坏统称为损失。

3．亚当斯的事故因果连锁

亚当斯(Edward Adams)提出了与博德的事故因果连锁论类似的事故因果连锁模型，如表3—1所示。

电气竖井内电缆桥架工程技术交底模板 4．北川彻三的事故因果连锁

以上的事故因果连锁模型把考察的范围局限在企业内部，用以指导企业的事故预防工作。实际上，工业伤害事故发生的原因很复杂。企业是社会的一部分，一个国家、一个地区的政治、经济、文化、科技发展水平等诸多社会因素，对企业内部伤害事故的发生和预防有着重要的影响。

日本广泛以北川彻三的事故因果连锁论作为指导事故预防工作的基本理论。北川彻三事故因果连锁模型如表3—2。

5．事故统计分析因果连锁模型

在事故原因的统计分析中，当前世界各国普遍采用图3—3所示的因果连锁模型。该模型着重于伤亡事故的直接原因——人的不安全行为和物的不安全状态，以及其背后的深层原因——管理失误。我国的国家标准《企业职工伤亡事故分类》 (GB／6441—1986)就是基于这种事故因果连锁模型制定的。

图3—3 事故统计分析因果连锁模型

(三)能量意外释放论

广东zz小高层zz住宅总承包工程施工组织设计 1961年吉布森(Gibson)、1966年哈登(Haddon)等人提出了解释事故发生物理本质的能量意外释放论。

1．能量在事故致因中的地位